Mungkin terdengar tidak mungkin bahwa radang tenggorokan bisa menjadi penyebab gangguan obsesif-kompulsif . Namun, untuk pertama kalinya, penelitian skala besar yang keluar dari Denmark tampaknya mendukung hubungan kausal ini.
Latar Belakang
Bakteri bertanggung jawab atas 5 hingga 10 persen sakit tenggorokan. Agen bakteri yang paling umum yang bertanggung jawab untuk sakit tenggorokan adalah grup A streptokokus beta-hemolitik (GAS atau "strep").
Pada tahun 1998, para peneliti di National Institute of Mental Health (NIHM) mengamati bahwa beberapa anak secara tiba-tiba mengalami gangguan obsesif-kompulsif, tics , dan gejala neuropsikiatrik lainnya setelah terinfeksi GAS dan jenis bakteri dan virus lainnya. Gejala-gejala ini adalah onset cepat, dan puncak intensitasnya dalam 24 hingga 48 jam.
Biasanya, OCD dimulai lebih bertahap. Selanjutnya, presentasi awal OCD dapat disembunyikan selama berbulan-bulan oleh seorang anak sekunder karena kecemasan atau rasa malu tentang kekhawatiran dan perilaku irasional.
Pada awalnya, NIMH memilih untuk memfokuskan upaya penelitian awalnya pada hubungan antara infeksi streptokokus dan sakit tenggorokan. Mereka datang dengan hipotesis kerja berjudul Gangguan Neuropsikiatrik Pediatri Otomatis yang Berhubungan dengan Infeksi Streptokokus atau PANDAS . Hipotesis PANDAS menjelaskan bagaimana infeksi dengan GABS berpotensi menyebabkan OCD melalui proses autoimun.
Hipotesis PANDAS kontroversial, dan selama bertahun-tahun, ada dukungan terbatas untuk itu karena semua penelitian yang meneliti hubungan antara infeksi streptokokus, OCD, dan tics hanya melibatkan sejumlah kecil peserta.
Namun, dalam edisi Mei 2017 JAMA Psychiatry , Orlovska dan rekan-penulis merinci sebuah penelitian besar yang memeriksa hubungan antara GAS — serta jenis infeksi lainnya — dan OCD dan tics .
Mereka melihat catatan lebih dari satu juta anak-anak Denmark yang mencakup 17 tahun.
Diagnosis PANDAS
Tidak ada tes laboratorium yang mendiagnosis PANDAS. Sebaliknya, diagnosis PANDAS didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan fisik yang terperinci.
Berikut adalah lima kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis PANDAS:
- Adanya OCD, gangguan tic, atau keduanya.
- Ledakan pada onset OCD, tics, atau keduanya yang terjadi secara tiba-tiba dan dapat bertambah dan berkurang setelah infeksi streptokokus berikutnya. Eksaserbasi selanjutnya juga muncul dengan gejala dramatis.
- Awitan antara 3 tahun dan 11 tahun (awal pubertas). (Kriteria ini sewenang-wenang, dan remaja jarang dapat didiagnosis dengan PANDAS.)
- Asosiasi dengan onset gejala yang tiba-tiba yang menandakan penyakit neuropsikiatrik lainnya, termasuk kesulitan konsentrasi, kecemasan umum, mengompol, iritabilitas, dan regresi perkembangan.
- Hubungan temporal dengan infeksi streptokokus perlu ditegakkan baik melalui kultur tenggorokan atau tes darah (misalnya, peningkat antibodi anti-GAS yang ditingkatkan).
Sydenham chorea, yang juga menghasilkan gerakan cepat dan tidak sadar yang menyerupai tics, juga harus dikesampingkan untuk mendiagnosis PANDAS. Seperti PANDAS, Sydenham chorea dan, lebih umum, demam rematik memiliki dasar-dasar autoimun dan terjadi sekunder terhadap infeksi streptokokus.
Bagaimana PANDAS Terjadi?
Genetika, pengembangan, dan kekebalan berkontribusi pada pengembangan PANDAS:
- Pertama, anak-anak tertentu tampaknya rentan terhadap PANDAS, dan anak-anak ini dapat berbagi kesamaan genetik dengan mereka yang mengalami demam rematik dan Syndenham chorea.
- Kedua, PANDAS bersifat perkembangan karena biasanya mempengaruhi anak-anak yang belum mengalami pubertas, dengan usia puncak menjadi 6 atau 7 tahun.
- Ketiga, seperti Syndenham chorea, orang-orang dengan PANDAS dihipotesiskan untuk mengembangkan antibodi yang menyerang sel-sel saraf di otak.
Bakteri streptokokus adalah organisme keras dan purba yang dapat meniru penampilan seluler berbagai jaringan tubuh untuk menghindari sistem kekebalan tubuh.
Ketika GABS meniru penampilan sel-sel otak, antibodi terhadap jaringan otak diperkirakan terbentuk. Antibodi ini akhirnya menyerang ganglia basal, dan bukannya menyebabkan Syndenham chorea, menghasilkan OCD, tics, dan sebagainya.
Diagnosis PANS
Karena sering sulit untuk menentukan hubungan temporal yang tepat antara infeksi radang dan OCD atau tics, pada tahun 2010, dokter dan peneliti memperluas klasifikasi PANDAS sehingga jatuh di bawah payung Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS).
Alih-alih secara eksplisit mengikat diagnosis hanya untuk infeksi streptokokus, PANS lebih umum dijelaskan oleh onset OCD mendadak dan dapat dikaitkan dengan infeksi non -reptokokus, juga, termasuk influenza dan varicella (cacar air). Secara khusus, berikut adalah kriteria diagnostik untuk PANS:
- Onset OCD yang tiba-tiba dan dramatis
- Keberadaan bersamaan dari dua gejala neuropsikiatrik tambahan serupa dengan yang terlihat pada PANDAS
- Gejala yang tidak bisa dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan neurologis atau motorik lain, seperti Sydenham chorea, lupus, atau gangguan Tourette
Khususnya, dengan merumuskan diagnosis PANS, dokter dan peneliti ini berharap untuk memfasilitasi diagnosis dan pengobatan OCD onset mendadak.
Hubungan antara PANDAS dan PANS adalah analog dengan hubungan antara melanoma dan kanker. Dengan kata lain, sama seperti melanoma adalah bagian dari kanker, PANDAS adalah bagian dari PANS. Dari catatan, diagnosis PANS juga didasarkan pada riwayat rinci dan pemeriksaan fisik.
Penelitian Baru
Orlovska dan rekan memeriksa catatan pasien Denmark yang mencakup 17 (1996 hingga 2013) tahun dan mewakili 1.067.743 anak-anak (didefinisikan sebagai kurang dari 18 tahun). Penelitian ini sejauh ini merupakan analisis hipotesis PANDAS dengan kekuatan tertinggi hingga saat ini, dan hasilnya mendukung elemen-elemen mendasar dari hipotesis ini.
Berikut ini adalah perincian yang lebih spesifik dari catatan pasien:
- 519.821 anak perempuan
- 547,922 anak laki-laki
- 638.265 anak menerima tes streptokokus
- 349,982 memiliki setidaknya satu tes streptokokus positif
Para peneliti menemukan bahwa anak-anak dengan hasil tes strep positif lebih mungkin untuk menunjukkan gangguan mental — khususnya OCD dan tic — dibandingkan dengan anak-anak tanpa tes strep.
Lebih khusus lagi, anak-anak dengan tes strep positif memiliki risiko 18 persen lebih tinggi mengembangkan gangguan mental, 51 persen lebih tinggi risiko mengembangkan OCD, dan risiko 35 persen lebih tinggi mengembangkan gangguan tic.
Para peneliti juga menemukan bahwa anak-anak yang mengalami infeksi tenggorokan nonstreptokokus (yaitu, tes streptokokus negatif) juga berisiko tinggi untuk gangguan mental, OCD, dan gangguan tic. Namun, besarnya risiko ini lebih rendah dari itu untuk infeksi streptokokus.
Para peneliti menemukan bahwa, sebagaimana didefinisikan oleh kriteria PANDAS, anak-anak antara usia 3 dan 11 memiliki peningkatan risiko OCD dan gangguan tic terbesar.
Menurut para peneliti, hasil penelitian mendukung hipotesis PANDAS sampai batas tertentu. Sehubungan dengan infeksi nonstreptokokus, mereka menulis sebagai berikut:
Temuan kami bahwa risiko gangguan mental hanya sedikit lebih tinggi setelah infeksi tenggorokan nonstreptokokus daripada setelah infeksi streptokokus menunjukkan bahwa agen infeksi lain, mungkin virus, juga terkait dengan perkembangan gangguan OCD dan tic. Temuan ini mungkin mendukung konsep yang diusulkan baru-baru ini tentang pediatri akut pada sindrom neuropsikiatri yang diatur… Sindrom neuropsikiatrik akut pediatrik menawarkan alternatif untuk PANDAS dengan kriteria diagnostik yang lebih luas; ini terutama dianggap sebagai kondisi pascainfeksi tetapi tanpa restriksi terhadap infeksi streptokokus.
PANDAS Perawatan dan Pencegahan
Sebagaimana dijelaskan dalam Fegin dan Cherry's Textbook of Pediatric Diseases :
Gangguan yang diusulkan ini [PANDAS] saat ini adalah hipotesis, dan itu tetap menjadi topik yang kontroversial. Beberapa penulis percaya pada gangguan ini sebagai entitas yang terpisah dan merekomendasikan perawatan dan profilaksis. Lain berpendapat bahwa itu hanya hipotesis dan bahwa bukti lebih lanjut dengan studi double-blind diperlukan sebelum merekomendasikan pengobatan dan pencegahan untuk anak-anak yang diberikan diagnosis PANDAS.
Dengan kata lain, beberapa ahli melihat PANDAS (dan PANS) sebagai dugaan. Namun, yang lain menganggap PANDAS sebagai diagnosis dan akan memperlakukannya sesuai. Dari catatan, NIMH merekomendasikan pilihan perawatan tertentu bagi mereka yang diduga memiliki kondisi:
Anak-anak dengan gejala obsesif-kompulsif terkait PANDAS akan mendapat manfaat dari terapi perilaku kognitif (CBT) dan / atau obat anti-obsesi. Studi menunjukkan bahwa hasil terbaik dihasilkan dari kombinasi CBT dan obat SSRI (seperti fluoxetine, fluvoxamine, sertaline, atau paroxetine). Anak-anak dengan PANDAS tampaknya sangat sensitif terhadap efek samping SSRI dan obat-obatan lain, jadi penting untuk “MULAI RENDAH DAN PERLUKAN LAMBAT !!” ketika menggunakan obat-obatan ini.
Dengan memulai anak-anak dengan dosis rendah obat psikotropika, jumlah dan tingkat keparahan efek samping negatif diminimalkan. Jika seorang anak berakhir mengalami efek samping negatif saat sedang berobat, dosis harus segera dikurangi. Dari catatan, obat psikotropika tidak boleh dihentikan tiba-tiba karena hal itu bisa berbahaya.
NIMH menekankan bahwa jika infeksi strep masih ada, pengobatan terbaik untuk PANDAS adalah antibiotik, termasuk amoxicillin, penicillin, azitromisin, dan sefalosporin. Dengan budaya tenggorokan yang positif, satu saja antibiotik harus cukup. Langkah-langkah lain termasuk mengganti sikat gigi dan menguji anggota keluarga untuk strep untuk membatasi risiko infeksi ulang.
Berdasarkan sejumlah kecil laporan kasus, beberapa dokter mengobati pasien yang menunjukkan gejala PANDAS dengan antibiotik bahkan ketika tes streptokokus negatif. Praktek ini membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.
Terapi berbasis imun, termasuk pertukaran plasma (yaitu, plasmapheresis) dan imunoglobulin intravena, juga telah terbukti digunakan untuk mengobati gejala yang berhubungan dengan PANDAS.
Steroid juga telah digunakan untuk mengobati PANDAS. Namun, hasil pengobatan steroid dicampur, dengan hanya beberapa laporan bermanfaat dan laporan lain dari tics memburuk. Selain itu, steroid hanya boleh digunakan untuk jangka waktu singkat karena dapat berbahaya bila digunakan dalam jangka panjang. Akhirnya, pasien dengan PANDAS yang menerima steroid dapat mengalami efek rebound yang menghasilkan gejala PANDAS yang bahkan lebih buruk daripada ketika steroid dimulai. Untuk alasan ini, steroid biasanya tidak dianjurkan untuk perawatan pada anak yang memiliki PANDAS.
Dari catatan, kadang-kadang pengobatan singkat dengan steroid dapat membantu dokter mengukur pasien yang akan responsif terhadap pertukaran plasma dan imunoglobulin intravena.
Pada catatan terkait, pedoman pengobatan sebelumnya terutama berlaku untuk PANDAS bukan PAN, karena PANS adalah diagnosis yang lebih baru tanpa perawatan yang teruji. Namun demikian, jika PANS tampaknya dipicu oleh agen infeksi, pengobatan infeksi dapat mengurangi gejala OCD dan gejala neuropsikiatrik lainnya. Selain itu, perawatan yang bekerja untuk PANDAS, seperti terapi berbasis kekebalan, serta strategi pencegahan, mungkin juga berguna ketika mengobati gejala yang terkait dengan PAN.
Dalam dua uji klinis kecil, pengobatan profilaksis dengan antibiotik — atau pengobatan sebelum terjadinya infeksi tenggorokan streptokokus dan gejala PANDAS — terbukti efektif mencegah infeksi radang dan mengurangi kekambuhan gejala PANDAS. Secara khusus, beberapa anak yang sebelumnya mengalami gejala terkait PANDAS beberapa bulan dalam setahun mengalami eksaserbasi jauh lebih sedikit setelah diberikan antibiotik profilaksis. Anak-anak ini diobati dengan penicillin atau azitromisin.
Secara analogi, pengobatan dengan antibiotik profilaksis telah terbukti bermanfaat dengan sekuel streptokokus lain yang memiliki asal-usul autoimun, seperti demam rematik dan Sydenham chorea sehingga memberikan dukungan lebih lanjut untuk intervensi ini.
> Sumber:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Buku Teks Feigin dan Cherry tentang Penyakit Infeksi Anak . Seventh Edition.
> Hayes, CS, dkk. Penatalaksanaan Grup A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis. Dokter Keluarga Amerika. 2001 15 Apr; 63 (8): 1557-1565.
> Informasi Tentang PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, dkk. Asosiasi Infeksi Tenggorokan Streptokokus Dengan Gangguan Mental: Menguji Aspek Utama Hipotesis PANDAS dalam Studi Nasional. JAMA Psikiatri. 2017.
> Stagi, S, dkk. Evaluasi fenomena autoimun pada pasien dengan gangguan neuropsikiatrik pediatrik autoimun terkait dengan infeksi streptokokus (PANDAS). Ulasan Autoimmunity 13 (2014) 1236–1240.
>